フォークリフト事故、整備中の下敷き事故、搬送設備による挟まれ事故。
第1回では、これらの事故が
特別な現場ではなく、日常の中で起きていることを見てきました。
ではなぜ、同じような事故が繰り返されるのでしょうか。
事故は「不注意」で片付けられている
事故が起きると、多くの場合こう説明されます。
・安全確認不足
・周囲確認不足
・作業手順違反
確かに間違いではありません。
しかし、ここに一つ大きな問題があります。
👉 同じ説明が、毎回繰り返されていること
もし原因が単なる不注意であれば、
教育や指導によって改善されているはずです。
しかし現実はそうなっていません。
共通しているのは「いつもと違う作業」
これまでの事故を見ていくと、ある共通点が浮かび上がります。
それは
👉 通常作業ではない場面で発生していること
具体的には
・点検中
・整備中
・詰まり対応
・清掃中
・トラブル対応
こうした非定常作業の中で事故が起きています。
なぜ非定常作業は危険なのか
非定常作業では、現場の前提が崩れます。
・設備の動きが通常と違う
・安全装置が解除される
・作業手順が曖昧になる
つまり「いつも通りではない状態」が発生します。
この状態では、人の経験や感覚が通用しにくくなります。
もう一つの共通点「一人作業」
そしてもう一つ、重要な共通点があります。
👉 一人作業
非定常作業は、単独で行われることが多くなります。
その結果、
・判断が自己完結する
・止める人がいない
・異常に気づけない
という状態になります。
一人作業は事故を「重大化させる」
ここが重要なポイントです。
一人作業は、単に危険なだけではありません。
👉 事故を重大事故に変える要因 です。
例えば
・挟まれても誰も気づかない
・助けを呼べない
・初動が遅れる
結果として
👉 助かるはずの事故が、死亡事故になる
「止まっているはず」の機械
搬送設備やフォークリフトの整備中事故には、
もう一つの特徴があります。
それは 「止まっていると思って近づく」こと
しかし実際には
・油圧の低下
・センサーの反応
・自動復帰
・残留エネルギー
などにより、 予期せず動く可能性が残っています。
本当に危険なのはどこか
多くの人は
「動いている機械が危ない」と考えます。
しかし実際には一番危険なのは“動くかもしれない状態”です。
見えてきた構造
ここまでを整理すると、事故の構造はこうなります。
・非定常作業
・一人作業
・動く可能性のある設備
・判断に依存した行動
これらが重なったとき、事故は発生します。
問題は人ではなく構造
ここで改めて考える必要があります。
事故の原因は、本当に人なのでしょうか。
同じような事故が繰り返されているということは、
👉 人ではなく、環境や仕組みの問題 と考えるべきです。
次回予告
では、この構造に対してどのような考え方が必要なのでしょうか。
次回は、日本とアメリカの安全に対する考え方の違い
から、そのヒントを探っていきます。
